Poznań, dnia ………………….20…. r. 

……………………………………………. 
Imię i nazwisko 

							Rada Izby Notarialnej
							w Poznaniu
							ul. Piękna 41
							60-589 Poznań

WNIOSEK O WYZNACZENIE PATRONA 

W związku z wpisaniem mnie na listę aplikantów notarialnych Izby Notarialnej 
w Poznaniu Uchwałą Nr ……………… Rady Izby Notarialnej w Poznaniu z dnia …………………….. r. wnoszę o wyznaczenie jako patrona notariusza: ………………………………………. prowadzącego kancelarię notarialną 
w ………………………………………. / wnoszę o wyznaczenie patrona z urzędu*.
Aplikacja odbywać się będzie w trybie etatowym / pozaetatowym*.

							…………………………………….

* niepotrzebne skreślić 
(w przypadku wyznaczenia patrona z urzędu możliwa jest wyłącznie aplikacja pozaetatowa)